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为进一步提升护理服务质量，降低护理不良事件发生数量，近日，护理部联合医务部、院长接待室、神经内科、临床心理科、药剂科以及护理不良事件专项小组，召开了护理不良事件分析讨论会，结合临床典型案例进行分析整改。医院副院长李贵华参加了会议。

会上，护理部护理安全（不良）事件管理专员刘秀红就今年上半年发生的患者跌倒/坠床不良事件进行了的数据分析汇报，并梳理出几例与临床用药、病情观察、精神评估等相关的典型案例，逐一汇报发生经过、原因分析。

护理部主任李春营表示，经过护理部认真分析，频发的跌倒/坠床事件，其原因不是护理单方面的问题，而有着多方面、多层次的问题。此次召开不良事件多学科联合分析讨论会，旨在多部门共同分析，从护理、诊疗、评估等多方面探讨不良事件的发生原因，针对存在的问题进行整改，确保患者安全，降低类似不良事件的发生。

神经内科主任宋士萍对这次不良事件的研讨感触很深。她认为护理部的分析很透彻，十分认可。她表示，单纯靠护理确实难以解决跌倒/坠床的发生。在护理部分享的案例中多数存在医疗评估不充分、诊治过程中规避高危因素的意识不够。例如某案例中病程记录患者神清，其实该患者应该是有认知障碍，这两项是完全不同的概念，包括老年痴呆的患者。现在部分医生只注重本科室患者疾病问题往往忽视患者精神，心理测评。临床医生在采集病史时要多询问、关注患者精神、心理问题，对于有隐患的患者可请神内科医生可进行痴呆量表评估。在应用镇静类药物时应关注药物对神经系统的抑制作用。对于痴呆患者入院告知时，必须强调家属陪护，且不能以患者及家属的意志为转移，要坚决杜绝老人陪护老人。

临床心理科医生李志勇表示，精神类药物的使用一定要规范，对药物的治疗作用及副作用进行分析，权衡利弊后选择性应用。李志勇建议对重点患者进行风险评分，高危患者要高度关注、安排家属进行有效陪护。

药剂科主任张楠建议将对中枢有影响的药进行分级，做出目录，便于临床使用，保障患者用药安全。张楠表示药剂科将协助参与此类患者管理，提升这类患者的安全性。（已经将10个品规药品整盒发药转为常规摆药）

李贵华进行了总结发言。他讲到，护理部对患者的跌倒、坠床等不良事件高度重视，作为不良事件抓的很准、很及时。跌倒、坠床是患者院内意外伤害的重要原因，各部门必须高度重视防范这一问题。李贵华强调：一是要强化评估意识，提升评估能力，对高危患者提前预警。二是要进一步学习镇静药的药理作用及副作用，正确使用镇静药，避免因不恰当使用镇静药带来的风险。三是要规范陪护：为了患者安全经医护人员评估需要陪护的患者严格要求患者家属陪护。陪诊人员年龄不得大于60岁，尤其是合并有基础病的患者家属不得作为陪护人员。四是要坚持多学科会诊及讨论，携手保障患者的安全。

图文 | 刘秀红

美编 | 孟莹

审核 | 李春营

编审 | 王贺

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